КГБ: Киевская городская библиотека URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BIOLOGIA/akusherski_krovotechi.dhtml АкушерськI кровотечI План лекцiï: Кровотечi в першому триместрi вагiтностi Основнi причини кровотеч у першому триместрi вагiтностi Мимовiльнi викиднi Пузирний замет Шеечная вагiтнiсть Полiпи цервикального каналу Рак шийки матки Кровотечi в другiй половинi вагiтностi Основнi причини кровотеч Предлежание плаценти й передчасна отслойка нормально розташованоï плаценти Диференцiальна дiагностика кровотеч при ПП, ПОНРП i розривi матки Тактика лiкаря при кровотечi при предлежании плаценти Розрив матки Кровотечi в родах Кровотечi в першому перiодi пологiв Розрив шийки матки ПОНРП Розрив матки Кровотечi в другому перiодi пологiв ПОНРП Розрив матки Кровотечi в третьому перiодi пологiв Щiльне прикрiплення Збiльшення И iн. Кровотечi в ранньому пiсляпологовому перiодi Основнi причини кровотеч у ранньому пiсляпологовому перiодi Варiанти гiпотонiчних кровотеч Завдання операцiï РОПМ Послiдовнiсть операцiï ручного обстеження порожнини матки Послiдовнiсть зупинки гiпотонiчноï кровотечi Акушерськi кровотечi завжди були основною причиною материнськоï летальностi, тому знання цього ускладнення вагiтностi є обов'язковим для будь-якоï людини, що має лiкувальний диплом. Кровотечi в першому триместрi вагiтностi Основнi причини кровотеч у першому триместрi вагiтностi: 1. Мимовiльнi викиднi 2. Кровотечi, пов'язанi з пузирним заметом 3. Шеечная вагiтнiсть 4. Патологiя шийки матки — полiпи цервикального каналу, децидуальние полiпи, рак шийки матки — зустрiчають рiдше, нiж першi 3 групи. Мимовiльнi викиднi Дiагностика заснована на: визначеннi сумнiвних, iмовiрних ознак вагiтностi: затримка менструацiй, поява примх, нагруба7ние молочних залоз, поява молозива. Данi пiхвового дослiдження: збiльшення розмiрiв матки, розм'якшення в областi перешийка, що робить матку бiльше рухливоï в областi перешийка, асиметричнiсть матки (вибухание одного з кутiв матки) . При мимовiльному перериваннi вагiтностi двома провiдними симптомами є: болючий синдром i симптоми крововтрати. Мимовiльнi викиднi характеризуються своïм поетапним плином: загрозливий викидень, що почався викидень, аборт у ходi, неповний i повний мимовiльний викидень. Диференцiальна дiагностика мiж цими станами ґрунтується на виразностi симптомiв кровотечi й структурних змiн шийки матки. Загрозливий викидень: кров'янистi видiлення можуть бути дуже вбогими, боли або вiдсутнi або носять ниючий, тупий характер унизу живота. При пiхвовому дослiдженнi ми знаходимо незмiнену шийку матки. Викидень, Що Почався: кровотечу може бути повiльним, болю носять схваткообразний характер, шийка матки може бути злегка вкорочена, зовнiшнiй зев може бути вiдкритий. Загрозливий i викидень, що почався, протiкають на тлi задовiльного стану жiнки. Невiдкладних заходiв щодо зупинки кровотечi не потрiбно. На госпiтальному етапi жiнцi необхiдно створити спокiй, застосувати седативнi препарати, внутримишечно можна ввести спазмолитики (ганглерон, але-шпа, баралгин, серонкислая магнезiя 10 мол 25% розчину, прогестерон) . У стацiонарi вирiшується питання про збереження вагiтностi, якщо жiнка не зацiкавлена (необхiдно зробити вискоблювання порожнини матки) . Аборт у ходi: кровотеча рясне, болю носять схваткообразний характер; загальний стан мiняється, i залежить вiд величини крововтрати. P. V. або в дзеркалах: шейку матки вкорочена, цервикальний канал проходимо для одного загнутого пальця. Необхiдна невiдкладна допомога у виглядi термiновоï госпiталiзацiï, у стацiонарi виконується вискоблювання порожнини матки, з вiдшкодуванням крововтрати, залежно вiд ïï обсягу й стану жiнки. При неповному мимовiльному абортi кров'янистi видiлення носять темно- червоного цвiту, зi згустками, можуть бути значнi. Все це супроводжується схваткообразними болями внизу живота. P. V. або в дзеркалах: у цервикальном каналi визначається плацентарна тканина, частини плодового яйця, шейку матки значно вкорочений, цервикальний канал вiльно пропускає 1.5 — 2 пальцi. Невiдкладна допомога полягає у вискоблюваннi порожнини матки, видаленнi залишкiв плодового яйця; вiдшкодування крововтрати залежно вiд ïï обсягу й стану жiнки. При повному мимовiльному викиднi кровотечi нi, плодове яйце повнiстю видiлилося з матки. Невiдкладноï допомоги не потрiбно. Необхiдно перевiрити порожнину матки шляхом вискоблювання, для того, щоб упевнитися немає чи там залишкiв плодового яйця. Пузирний замет Основна характеристика цiєï патологiï полягає в тiм, що ворсини хорiона перетворюються в груздевидние утворення. I всi ворсини можуть перетворитися в пухирцi, що мiстять велику кiлькiсть естрогенов, а може бути часткове перетворення. Групою ризику по розвитку пузирного замету є жiнки: перенесшие пузирний замет, жiнки iз запальними захворювання гениталий, з порушеннями гормональноï функцiï яєчникiв. Дiагностика заснована на: визначеннi вагiтностi по ймовiрним, сумнiвним i iн. ознаках вагiтностi. На вiдмiну вiд нормально, що протiкає вагiтностi, симптоми раннього токсикозу вираженi значно сильнiше, найчастiше це блювота середнього або важкого ступеня. При пузирном заметi дуже рано з'являються симптоми пiзнього токсикозу: отечний синдром, протеинурия. Гiпертензiя також з'являється, але тiльки пiзнiше. Дiагноз пузирного замету ставиться на пiдставi невiдповiдностi розмiрiв матки строку затримки менструацiï, що можна визначити за даними пiхвового дослiдження й УЗИ. Найважливiшим критерiєм дiагностики пузирного замету є титр хорионического гонадотропина, що у порiвняннi з нормально, що протiкає вагiтнiстю, збiльшується бiльш нiж у тисячу разiв. Кровотеча може бути зупинено тiльки одним шляхом — вискоблювання порожнини матки. Характерною рисою цього вискоблювання є те, що воно повинне проводиться обов'язково пiд внутрiшньовенним введенням утеротоников i необхiдно видалити якнайбiльше змiненоï тканини абортцангом. Утеротоники вводяться для того, щоб викликати скорочення матки, щоб хiрург був бiльше орiєнтований з порожнини матки. Необхiдно бути обережним, тому що пузирний замет може бути деструирующим, тобто проникаючоï в м'язову стiнку матки, аж до серозноï оболонки. При перфорацiï матки при вискоблюваннi необхiдно виконати ампутацiю матки. Шеечная вагiтнiсть Практично нiколи не буває доношеноï. Вагiтнiсть переривається найчастiше до 12 тижнiв. У групу ризику по розвитку шеечной вагiтностi є жiнки з обтяженим акушерським анамнезом, перенесшие запальнi захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу по типi гипоменструального синдрому. Має значення висока рухливiсть заплiдненого яйця не в тiлi матки, а в нижньому сегментi або в шеечном каналi. Дiагноз може бути поставлений при спецiальному гiнекологiчному або акушерському дослiдженнi: при оглядi шийки в дзеркалах шейку матки виглядає бочкообразной, зi змiщеним зовнiшнiм зевом, з вираженим цiанозом, легко кровоточить при дослiдженнi. Тiло матки бiльше щiльноï консистенцiï, розмiри менше передбачуваного строку вагiтностi. Кровотечi при шеечной вагiтностi завжди дуже рясно, тому що порушується структура судинних сплетень матки — сюди пiдходить нижня галузь матковоï артерiï, пудендальная артерiя. Товщина шийки матки значно менше товщини матки в областi тiла, то порушуються судини й кровотеча не вдається зупинити без оперативного втручання. Помилково можна почати надання допомоги з вискоблювання порожнини матки, а тому що виразнiсть бочкообразних, цианотичних змiн шийки матки, залежить вiд строку вагiтностi, то кровотеча пiдсилюється. Як тiльки встановлений дiагноз шеечной вагiтностi, що може бути пiдтверджений даними УЗИ — не можна проводити вискоблювання порожнини матки, а повинне бути зупинене ця кровотеча шляхом есктирпации матки без придаткiв. Iншого варiанта зупинки кровотечi при шеечной вагiтностi не буває й бути не повинне, тому що кровотеча йде з нижнiх галузей матковоï артерiï. Полiпи цервикального каналу Рiдко дають значнi кровотечi, частiше це незначнi кровотечi. Децидуальний полiп — розростання децидуальной тканини, i ïï надлишок спускається в цервикальний канал. Такий полiп найчастiше вiдпадає сам, або його можна видалити обережно вiдкручуючи. полiп, Що Кровоточить, повинен бути вилучений, але без вискоблювання порожнини матки, iз проведенням гемостатической терапiï, i терапiï, що зберiгає вагiтнiсть. Рак шийки матки Рак шийки матки у вагiтноï жiнки зустрiчається вкрай рiдко, тому що найчастiше ця патологiя розвивається в жiнок старше 40 рокiв, у жiнок з бiльшою кiлькiстю пологiв i абортiв в анамнезi, у жiнок, що часто мiняють полових партнерiв. Рак шийки матки, як правило, дiагностується при обов'язковому оглядi шийки матки протягом вагiтностi 2 рази — при надходженнi вагiтноï на облiк, при видачi декретноï вiдпустки. Рак шийки матки виглядає у виглядi екзофитних (вид кольоровоï капусти) i ендофитних розростань (бочкообразная шейку матки) . Найчастiше ця жiнка мала фоновi захворювання шийки матки. При раку шийки матки залежно вiд строку вагiтностi проводиться оперативне родоразрешение з наступноï екстирпацией матки — при бiльших строках, видалення матки при невеликих строках вагiтностi за згодою жiнки. Нiяких консервативних методiв зупинки кровотечi при раку шийки матки не використовується! До акушерських кровотеч ставляться кровотечi, пов'язанi з позаматковою вагiтнiстю. Якщо ранiше жiнка гинула вiд кровотечi при позаматковiй вагiтностi, то ïï смерть розглядалася як гiнекологiчна патологiя, те тепер вона розглядається як акушерська патологiя. У результатi локалiзацiï вагiтностi в истмическом трубному кутi матки, в интерстициальном вiддiлi може бути розрив матки, i давати клiнiку позаматковоï вагiтностi. Кровотечi в другiй половинi вагiтностi Основнi причини акушерських кровотеч у другiй половинi вагiтностi: 1. Предлежание плаценти 2. Передчасна отслойка нормально розташованоï плаценти (ПОНРП) 3. Розрив матки. У цей час, пiсля появи УЗИ, i стали ставити дiагноз предлежания плаценти до появи кровотечi, те основну групу материнськоï летальнiсть, становлять жiнки з ПОНРП. Предлежание плаценти й передчасна отслойка нормально розташованоï плаценти Предлежание плаценти становить 0.4-0.6% вiд загального числа пологiв. Розрiзняють повне й неповне предлежание плаценти. Групою ризику по розвитку предлежания плаценти є жiнки з перенесшими запальними, дистрофiчними захворюваннями, гiпоплазiєю гениталий, з пороками розвитку матки, при истимоцервикальной недостатностi. У нормi плацента повинна розташовуватися в областi дна або тiла матки, по задньоï стiнки, з переходом на бiчнi стiнки. По переднiй стiнцi плацента розташовується значно рiдше, i це охороняється природою, тому що передня стiнка матки пiддається значно бiльшим змiнам чим задня. Крiм того, розташування плаценти по заднiй стiнцi охороняє ïï вiд випадкових травм. Диференцiальна дiагностика мiж предлежанием плаценти, ПОНРП i розривом матки СимптомиПредлежание плацентиПОНРПРозрив матки СутнiстьПредлежание плаценти розташування ворсин хорiона в нижньому сегментi матки. Повне предлежание повне прикривання внутрiшнього зева, неповне предлежание неповне прикривання внутрiшнього зева (при пiхвовому дослiдженнi можна досягти оболонок плодового яйця) . Група ризикуЖiнки з обтяженим акушерсько-гiнекологiчним анамнезом (запальнi захворювання, вискоблювання й т. д.) .Жiнки iз чистим гестозом (виник на соматически здоровому тлi) i сочетанним гестозом (на тлi гiпертонiчноï хвороби, цукрового дiабету й iн.) . В основi гестоза лежить судинна патологiя. Тому що гестоз iде на тлi полiорганноï недостатностi, то симптом кровотечi протiкає бiльш важкоЖiнки з наявнiстю обтяженого акушерскогинекологического анамнезу, iз фляками на матцi пiсля оперативних втручань на матцi, при перерозтягнутiй матцi, многоводие, багатоплiднiсть Симптом кровотечiПри повному предлежании плаценти завжди зовнiшнє, не супроводжується болючим синдромом, червоною кров'ю, ступiнь анемизации вiдповiдає зовнiшнiй крововтратi; ця повторювана кровотеча, починається в другiй половинi вагiтностi.Починається завжди iз внутрiшньоï кровотечi, рiдше сполучається iз зовнiшнiм. В 25% випадкiв зовнiшньоï кровотечi взагалi немає. Кровотеча темною кров'ю, зi згустками. Розвивається на тлi полiорганноï недостатностi. Ступiнь анемизации не вiдповiдає величинi зовнiшньоï крововтрати. Стан жiнки не адекватно обсягу зовнiшньоï кровотечi. Кровотеча розвивається на тлi хронiчноï стадiï синдрому ДВС. При отслойке починається гостра форма ДВС синдрому.Кровотеча сочетанное зовнiшньою й внутрiшнє, червоною кров'ю, що супроводжується розвитком геморрагического й травматичного шоку. Iншi симптомиПрирiст ОЦК частiше невеликий, жiнки мають мала вага, страждають гiпотонiєю. Якщо розвивається гестоз, те, як правило, iз протеинурией, а не з гiпертензiєю. На тлi предлежания плаценти, при повторюваних кровотечах знижується потенцiал, що згортає, кровi. Болючий синдромОтсутствуетЗавжди виражений, болю локалiзуються в областi живота (плацента розташовується по переднiй стiнцi) , у поперековiй областi (якщо плацента по заднiй стiнцi) . Болючий синдром бiльше виражений при вiдсутностi зовнiшньоï кровотечi, i менше при зовнiшнiй кровотечi. Це пояснюється тим, що ретроплацентарная гематома, що не знаходить виходу назовнi дає бiльший болючий синдром. Болючий синдром бiльше виражений при распложении гематоми в днi або тiлi матки, i значно менше, якщо йде отслойка низкорасположенной плаценти, з бiльше легким доступом кровi з гематоми.Може бути виражений незначно, наприклад, у родах, якщо починається розрив матки по рубцi, тобто при гистопатических станах миометрия. Тонус маткиТонус матки не змiненийЗавжди пiдвищений, матка хвороблива при пальпацiï, можна пропальпировать вибухание на переднiй стiнцi матки (плацента розташована по переднiй стiнцi) .Матка щiльна, що добре скоротилася, у черевнiй порожнинi можна пропальпировать частини плода. Стан плодаСтраждає вдруге при погiршеннi стану матерi, вiдповiдно до крововтрати.Страждає аж до загибелi при отслойке бiльш нiж 1/3 плаценти. Може бути антенатальна загибель плода.Плiд гине. Тактика ведення вагiтних i породiлей iз предлежанием плаценти КровотечаСтрок вагiтностiТактика лiкаря Рясне при повному предлежании плацентиНезалежно вiд строку вагiтностiКесарево розтин, заповнення крововтрати Невелике при повному предлежании плацентиМенш 36 тижнiвСпостереження, токолитики, кортикостероиди. ћ Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики — нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. ћ Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже — гемотрансфузия. ћ Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно бить, а от болезни гиалинових мембран) . Применяют глюкокортикостероиди — преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут) . Кровотеча при неповному предлежании плацентиНезалежно вiд строкуРозкриття плодового мiхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природнi родовi шляхи; якщо кровотеча триває те, виконують кесарево розтин. Розрив матки У другiй половинi вагiтностi до причин акушерських кровотеч, крiм перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результатi наявностi рубця на матцi пiсля консервативноï миоектомии, кесарева розтину, або в результатi деструирующего пузирного замету й хориоепителиоми. Симптоматика: наявнiсть внутрiшньоï або зовнiшньоï кровотечi. Якщо розрив матки вiдбувається в другу половину вагiтностi, то дуже часто ця ситуацiя закiнчується летально, тому що нiхто не чекає цього стану. Симптоматика: болю постiйнi або схваткообразние, яскравi кров'янистi видiлення, на тлi яких змiнюється загальний стан з характерною клiнiкою геморрагического шоку. Необхiдна невiдкладна допомога — лапаротомия, ампутацiя матки або ушивання розриву матки при що дозволяє зробити це локалiзацiï, заповнення крововтрати. При ПОНРП зупинка кровотечi виробляється тiльки шляхом операцiï кесарева розтину, незалежно вiд состояни плода, + ретроплацентарная гемотома не менш 500 мол. Легкий ступiнь отслойки практично може не проявляти себе. При розривi матки — лапаротомия, з iндивiдуальним пiдходом вибору — ушивання або видалення матки. Невiдкладна допомога при кровотечi включає: 1. Зупинка кровотечi 2. Своєчасне заповнення крововтрати Лiкування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлi гестоза є хронiчний ДВС синдром, при предлежании плаценти може бути збiльшення плаценти, з огляду на невелику товщину м'язового шару в нижньому сегментi й дистрофiчнi змiни, якi там розвиваються. Кровотечi в родах Причинами кровотечi в 1 перiодi пологiв: 2. Розрив шийки матки 2. ПОНРП 3. Розрив матки Розрив шийки матки З розриву шийки матки рiдко бувають ряснi кровотечi, але бувають ряснi, якщо розрив доходить до зводу пiхви або переходить на нижнiй сегмент матки. Група ризику: жiнки, що вступають у пологи з незрiлими родовими шляхами (ригiдна шийка матки) , жiнки з дискоординированной родовою дiяльнiстю, жiнки з великим плодом при надмiрному використаннi утеротоников, при недостатнiм введеннi спазолитиков. Розрив шийки матки проявляється клiнiчно яскравими червоними кров'янистими видiленнями, рiзноï iнтенсивностi. Розрив частiше починається пiсля розкриття маткового зева на 5-6 см, тобто коли починається просування голiвки по родовому каналi. Розрив шийки матки буває в жiнок зi швидкими родами. Розрив шийки матки може бути й не диагностирован, тобто бути бессимптомним, з дiï, що тампонує, що просувається голiвки. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому предлежании й при слабостi родовоï дiяльностi. Остаточний дiагноз установлюється при оглядi м'яких родових шляхiв у пiсляпологовому перiодi. Особливiстю ушивання розриву матки 3 ступенi є контроль пальцем накладення шва на верхнiй кут рани, для того, щоб переконатися, що розрив шейки матки не перейшов на область нижнього сегмента. Профiлактика розриву шейки матки: пiдготовка шейки матки пiд час вагiтностi, введення спазмолитиков у першому перiодi родi (внутримишечно, внутрiвенно, найкращий ефект робить тривала перидуральная анестезiя. ПОНРП ПОНРП у першому перiодi пологiв проявляється появою болiв в областi матки, що не збiгаються iз сутичкою, напруга матки мiж сутичками, тобто матка не розслаблюється або погано розслаблюється, поява кров'янистих згусткiв. У родах ПОНРП може розвитися в результатi надмiрноï родостимуляции, коли не регулюється введення утеротоников, i особливо в породiлей з наявнiстю гестоза, дискоординированной родовiй дiяльностi, гiпертонiчнiй хворобi, тобто коли є якась передумова до патологiï судин. Як тiльки поставлений дiагноз у перший перiод пологiв — зупинка кровотечi шляхом операцiï кесарева розтину. Дуже рiдке лiкування проводиться консервативно, лише в тому випадку якщо немає симптомiв наростання гiпоксiï плода, у повторнородящих жiнок при повнiм розкриттi маткового зева — у таких породiлей можливо швидке родоразрешение. Розрив матки Характеризується неадекватним поводженням жiнки на тлi сутичок. Лiкар оцiнює сутички як недостатнi по силi, а жiнку турбують сильнi сутички й неминаючий бiль. З'являються кров'янистi видiлення з пiхви. Можливо розвитку симптомiв внутрiшньоутробноï гiпоксiï плода. З появою симптомiв неспроможностi рубця на матцi, пологи повиннi бути закiнченi операцiєю кесарева розтину. Кровотеча в другому перiодi пологiв Основнi причини кровотечi в другому перiодi пологiв: 3. Розрив матки 2. ПОНРП Якщо має мiсце розрив матки, то розвивається дуже швидко важкий стан жiнки, пов'язане iз травматичним i геморрагическим шоком, наступає интранатальная загибель плода, i тодi дiагноз ясний. Але може стерта симптоматика. Дiагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно пiдвищений, i найчастiше дiагноз ставиться пiсля народження плода, на пiдставi видiлення слiдом за плодом темнокровянистих згусткiв. Якщо має мiсце розрив матки в другому перiодi й голiвка перебуває на тазовому днi, то необхiдно накладення акушерських щипцiв або витяг плода за тазовий кiнець. При ПОНРП — укорочення перiоду вигнання перинеотомией або накладенням акушерських щипцiв. Кровотеча в третьому перiодi пологiв Причини кровотеч у третьому перiодi пологiв. Пов'язанi з порушенням вiддiлення й видiлення послiду. 4. Щiльне прикрiплення 2. Щире збiльшення (тiльки при частковому щирому збiльшеннi або частковому щiльному прикрiпленнi можлива кровотеча) . 5. Обмеження послiду в областi внутрiшнього зева (спазм зева) . 6. Залишки плацентарноï тканини в матки Кровотеча може бути дуже рясним. Невiдкладна допомога при кровотечi в последовом перiодi полягає в негайнiй операцiï ручного вiддiлення плаценти й видiлення послiду на тлi внутрiшньовенного наркозу й обов'язкового введення утеротоников, з обов'язковою оцiнкою загального стану породiллi й величини крововтрати з обов'язковим ïï вiдшкодуванням. Приступати до цiєï операцiï необхiдно при крововтратi в обсязi 250 мол i триваючiй кровотечi, нiколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологiчнiй кiлькостi (бiльше 400 мол) . кожне ручне входження в порожнину матки рiвняється саме по собi втратi ОЦК в 1 л. Кровотечi в ранньому пiсляпологовому перiодi Основнi причини кровотечi в ранньому пiсляпологовому перiодi: Група ризику: 1. Жiнки з обтяженому акушерсько-гiнекологiчним анамнезом 2. Вагiтнiсть, ускладнена гестозом 3. Пологи великим плодом 4. Многоводие 5. Багатоплiднiсть Варiанти гiпотонiчних кровотеч 7. Кровотеча вiдразу, рясне. За кiлька мiнут можна втратити 1 л кровi. 2. Пiсля проведення заходiв щодо пiдвищення скорочувальноï здатностi матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кiлька хвилин невелика порцiя кровi — матка скорочується й т. д. i так поступово, невеликими порцiями збiльшується крововтрата й виникає геморрагический шок. При цьому варiантi знижується пильнiсть персоналу й саме вони приводять частiше до летального результату тому що немає своєчасного вiдшкодування крововтрати. Основна операцiя, що проводиться при кровотечi в ранньому пiсляпологовому перiодi, називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ. Завдання операцiï РОПМ: 1. Установити, чи не залишилося в порожнинi матки частин, що затрималися, послiду, видалити ïх. 8. Визначити скорочувальний потенцiал матки. 9. Визначити цiлiсть стiнок матки — немає чи розриву матки (клiнiчно важко iнодi поставити) . 10. Установити, немає чи пороку розвитку матки або пухлини матки (фиброматозний вузол часто є причиною кровотечi) . Послiдовнiсть виконання операцiï ручного обстеження порожнини матки. 11. Визначити обсяг крововтрати й загальний стан жiнки. 12. Обробити руки й зовнiшнi гениталии. 13. Дати внутрiвенно наркоз i почати (продовжити) введення утеротоников. 14. Увести руку в пiхву й далi в порожнину матки. 5. Спорожнити порожнину матки вiд згусткiв кровi й частин, що затрималися, послiду (якщо є) . 15. Визначити тонус матки й цiлiсть стiнок матки. 16. Оглянути м'якi родовi шляхи й ушивання ушкоджень, якщо такi є. 17. Повторно оцiнити стан жiнки крововтрату, вiдшкодувати крововтрату. Послiдовнiсть дiй при зупинцi гiпотонiчноï кровотечi. 18. Оцiнити загальний стан i обсяг крововтрати. 19. Внутрiшньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников. 20. Приступитися до операцiï ручного обстеження порожнини матки. 21. Видалити згустки й частини, що затрималися, плаценти. 22. Визначити цiлiсть матки i ïï тонус. 23. Оглянути м'якi родовi шляхи й ушити ушкодження. 24. На тлi триваючого внутрiшньовенного введення окситоцина одномоментно ввести внутрiвенно струйно 1 мол метилергометрина й можна ввести 1 мол окситоцина в шийку матки. 25. Введення тампонiв з ефiром у заднiй звiд. 26. Повторна оцiнка крововтрати, загального стану. 27. Вiдшкодування крововтрати. Атонические кровотечi Акушери видiляють ще атонические кровотечi (кровотеча при повнiй вiдсутностi скорочувальноï здатностi — матка Кувелера) . Вони вiдрiзняються вiд гiпотонiчних кровотеч тим, що матка перебуває зовсiм у вiдсутньому тонусi, i не реагує на введення утеротоников. Якщо гiпотонiчна кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така: 1. Накласти шов на задню губу шийки матки товстоï кетгутовой лiгатурою — по Лосицкой. Механiзм гемостазу: рефлекторне скорочення матки тому що величезна кiлькiсть интерорецепторов перебуває в цiй губi. 28. Цей же механiзм при введеннi тампона з ефiром. 29. Накладення затискiв на шийку матки. Два окончатих затиски вводиться в пiхву, одна розкрита бранша перебуває в порожнинi матки, а iнша — у бiчному зводi пiхви. Маткова артерiя вiдходить вiд подвздошной в областi внутрiшнього зева, дiлиться на спадну й висхiдну частини. Цi затиски вiджимають маткову артерiю. Цi методи iнодi дозволяють зупинити кровотечу, а iнодi є етапами пiдготовки до операцiï (тому що вони зменшують кровотечу) . Масивною крововтратою вважається крововтрата в родах 1200-1500 мл. Така крововтрата диктує необхiднiсть оперативного лiкування — видалення матки. Приступившись до операцiï видалення матки, можна спробувати ще один рефлекторний метод зупинки кровотечi: 1. перев'язка судин по Цицишвили. Лигируют судини, що проходять у круглих зв'язках, власнiй зв'язцi яєчника й у матковому вiддiлi труби, i на матковi артерiï. Маткова артерiя проходить по ребру матки. Якщо не допомагає, то цi затиски й судини буду пiдготовчими у видаленнi. 2. Електростимуляция матки (зараз вiд ïï вiдходять) . Накладаються електроди на черевну стiнку або прямо на матку й подають розряд. 3. Иглорефлексотерапия Поряд iз зупинкою кровотечi ведуть вiдшкодування крововтрати. URL: http://lib.misto.kiev.ua/UKR/VPRAVA/BIOLOGIA/akusherski_krovotechi.dhtml