Бiоетика й практична медицина
Бiоетика, що виникла близько 20 рокiв тому, з'явилася вiдповiддю на такзванi проблемнi ситуацiï у сучаснiй клiнiчнiй практицi. Широке
обговорення проблемних ситуацiй у сучасному суспiльствi стало
манiфестацiєю iдеологiï захисту прав людини в медицинi. У
зв'язку з останньою обставиною деякi основнi проблеми бiоетики виявилися
винятково близькi по змiсту морально-етичним дилемам, що виникають при
наданнi медичноï допомоги
Дилема патерналистского й непатерналистского пiдходiв у сучаснiй
медицинi є червоною ниткою для всiєï бiоетики.
Патерналистская модель взаємин лiкаря й пацiєнта заснована
на тiм, що життя людини — прiоритетна цiннiсть, благо хворого
— вищий закон для лiкаря, повноту вiдповiдальностi за прийняття
клiнiчних рiшень бере на себе лiкар. Навпроти, непатерналистская модель
виходить iз прiоритету моральноï автономiï пацiєнта, у
силу чого ключовий стає категорiя прав пацiєнта
1. Психiатрiя
…Божевiльнi не злочинцi, а хворi… (Ф. Пинель, 1801)
…Всi люди народжуються вiльними й рiвними у своєму
достоïнствi й правах… (Загальна декларацiя прав людини, 1949)
Патерналистское початок зiграв надзвичайно важливу роль в iсторiï
психiатрiï. Iз твердженням патерналистских взаємин лiкаря й
психiчно хворого зв'язано, по-перше, самовизначення психiатрiï як
самостiйноï медичноï дисциплiни, по-друге, формування
вiдносини суспiльства до божевiльних як до хворих людей
Головна заслуга того, що божевiльнi були пiднятi до достоïнства
хворих , належить французькому лiкаревi Ф. Пинелю, що в 1793 р. зняв
ланцюга iз хворих у паризькiй державнiй лiкарнi Бистер. Його реформа
психiатрiï вiдразу ж виявилася апофеозом лiкарського патерналiзму.
Пинель радив рiзнi засоби (турботу, заступництво, пещення,
поблажливiсть, лагiднiсть, повчальнiсть, вимогливiсть, умовляння й т.д.)
— аби тiльки домогтися мети: скорити хворого, завоювати його
довiру. Пинель однак допускав застосування у вiдношеннi деяких хворих
розумних мiр стиснення — гамiвноï сорочки i тимчасовоï
iзоляцiï
Через 50 рокiв англiйський лiкар Д. Конолли пропонує виключити у
вiдношеннi душевнохворих будь-якi мiри стиснення. Вiн висуває
принцип Нiякого стиснення . Але патерналистская модель
психiатричноï допомоги переважала в усьому свiтi аж до середини ХХ
в
Провiсником кризи лiкарського патерналiзму в психiатрiï в захiдних
краïнах стала криза психiатричних лiкарень, що почався в 50-е рр.
ХХ в. В 1955р. комiтет експертiв ВIЗ висловився про необхiднiсть
розширення лiкування психiчних хворих без iзоляцiï вiд суспiльства.
В 70-е рр. у психiатрiï США активно проводиться нова полiтика
— полiтика деинтситуциализации психiчних хворих
Варто також звернути увагу на давно вiдомий у медицинi феномен
госпитализма. Висхiдне до Пинелю подання про примiщення в лiкарню як
безумовному благу для душевнохворих обернулося для багатьох з них
багаторiчним (а те й довiчним) перебуванням у лiкарняних умовах.
Проникливi лiкарi-клiнiцисти давно вiдзначали негативнi сторони
госпитализма: втрату соцiальноï активностi, розрив соцiальних
зв'язкiв, емоцiйну iзоляцiю, хронизацию патологiï й т.д
У США широкомасштабний рух за психiатрiю без лiкарняного лiжка привело
до масового закриття державних психiатричних клiнiк, однак нова система
психiатричноï допомоги виявилася нездатноï забезпечити
квалiфiкованою медичною допомогою найбiльш важкий контингент хворих. В
останнi роки в США одержали розвиток рiзнi бiльше м'якi форми
психiатричноï допомоги — частковоï госпiталiзацiï,
психiатричне обслуговування в лiкарнях загального типу й т.п
Одночасно в 60-е рр. у Європi, а потiм i в Америцi навколо
психiатрiï розгорталися ще бiльш драматичнi подiï, що теж
передбачили деякi сюжети й концепцiï бiоетики. Мова йде про рухи
антипсихiатрiв , що затверджували, що психiчних хвороб нi, що
психiатричний дiагноз — це соцiальний ярлик , що психiчно хворих
нi, що психiатрiя не наука, а психiатри — не лiкарi й т.д
Соцiальний контекст антипсихiатрiï виявився дуже близькийантипатерналистской iдеологiï, що остаточно оформилася вже в рамках
бiоетики через десятилiття пiсля виникнення антипсихiатрiï
Антигоспiтальнi й антипсихiатричнi рухи стали предтечей дiйсно
революцiйних змiн у психiатрiï в 80-е рр., коли соцiальний контекст
надання психiатричноï допомоги став в основному визначатися
iдеєю захисту цивiльних прав душевнохворих
Маючи на увазi сучасну формулу що не заборонено, те дозволено , варто
порушити питання: а що заборонено в цивiлiзованому суспiльствi вiдносно
душевнохворих людей? Вiдповiдь буде нетривiальним уже тому, що вiн
має юридичний змiст. Соцiальне вiдчуження, невиправдане обмеження
прав, презирливе або зневажливе вiдношення, будь-якi iншi форми
приниження людського достоïнства душевнохворих — все це тепер
пiдлягає правовiй оцiнцi й регуляцiï за допомогою юридичних
механiзмiв
Головною проблемою при наданнi психiатричноï допомоги є
недобровiльне лiкування. Аж до середини ХХ в. примусова госпiталiзацiя
гнiтючоï частини душевнохворих уважалася непорушною соцiальною
нормою
Протягом ХIХ в. у європейськiй психiатрiï поряд з парадигмою
лiкарського патерналiзму сформувалася парадигма юридичного контролю
психiатричноï справи. У той час як лiкарський патерналiзм
ґрунтувався й ґрунтується на етичнiй традицiï
медичноï професiï, апелювати до безпосередностi морального
почуття милосердя, гуманностi, поняттям лiкарського боргу й
вiдповiдальностi, юридична парадигма у психiатрiï знаходить опору в
поняттях справедливостi й законностi
Подiï, що безпосередньо визначили сучаснi пiдходи до проблеми
примусового лiкування душевнохворих, ставляться до середини ХХ в
В 1954 р. комiтет експертiв ВIЗ по психiчному здоров'ю визначив
госпiталiзацiю соцiально небезпечних психiчно хворих через суд як
принизливу для них i ïхнiх родичiв, а iснуюче в багатьох
краïнах тодi законодавство, що регламентувало примусове лiкування,
назвав архаïчним оскiльки в ньому копiювалася модель карного
судочинства. В 1959 р. в Англiï був прийнятий закон про психiчне
здоров'я. Вiдповiдно до цього закону, принцип госпiталiзацiï в
психiатрiï повинен бути таким же, як i в iнших областях медицини.
Недобровiльна госпiталiзацiя — лише особливi випадки у медицинi.
Уже до кiнця 50-х рр. у Великобританiï добровiльна госпiталiзацiя
вiдбувалася в 75% випадкiв
Випадки недобровiльноï госпiталiзацiï — це в етико-
юридичному планi типова проблемна ситуацiя , оскiльки пацiєнтовi
тут повиннi бути забезпеченi спецiальнi гарантiï захисту його
цивiльних прав. Очевидно, що недобровiльна госпiталiзацiя має
мiсце вiдносно осiб iз глибокими психiчними розладами, що серйозно
порушують здатнiсть судження, оцiнку реальностi й поводження
У законi РФ Про психiатричну допомогу й права громадян при ïï
наданнi принцип добровiльностi випереджає всi iншi норми, тобто
теж є основним
Лiбералiзацiя психiатричноï служби почалася в нашiй краïнi в
1988 р., коли Президiя Верховноï Ради СРСР затвердив нове Положення
про умови й порядок надання психiатричноï допомоги . Цей документ,
по сутi справи, вiдзначив ст. 56 закону РСФСР Про охорону здоров'я ,
тому що основним принципом надання психiатричноï допомоги думав
принцип добровiльностi. У перший же рiк дiï Положення з
диспансерного психiатричного облiку було знято бiльше 1.000.000 чоловiк,
а обертанiсть у психiатричнi диспансери зросла в 3,5 рази. Протягом
1989р. число примусових госпитализаций скоротилося на 40 — 60 %
Згiдно Положенню недобровiльна госпiталiзацiя (без згоди хворого або
його родичiв) виробляється за рiшенням лiкаря-психiатра, якщо
хворий по своєму психiчному станi становить безпосередню небезпеку
для себе або навколишнiх
Отже, в основi сучасних систем органiзацiï психiатричноï
допомоги поряд з парадигмою лiкарського патерналiзму i юридичного
контролю лежить також парадигма захисту й гарантiй цивiльних прав осiб,
що страждають психiчними розладами
У Росiï гнiтюча маса лiкарiв поки дотримується традиционно-
патерналистской моделi взаємин з пацiєнтами, зокрема,
сповiдаючи переконання в етичнiй виправданостi в умовах лiкування
доктрини неправди в порятунок . Ця концептуальна позицiя, на жаль,
сполучається з надзвичайно широко розповсюдженим правовим i
етичним нiгiлiзмом наших медикiв, для яких проблема iнформування хворих
взагалi рiдко пiддається рефлексiï
Проблема iнформованоï згоди є наскрiзною для бiоетики в
цiлому, де ïï нормативний змiст i одержало детальну розробку.
У психiатрiï одержання згоди хворого на будь-яке втручання в сферу
його здоров'я (госпiталiзацiя, призначення дослiджень або яких-небудь
засобiв лiкування) має наступнi аспекти
По-перше, iнформацiєю, що пiдлягає етико-юридичному
регулюванню, є вiдомостi про хворобу, значення хворобливих
симптомiв, про дiагноз i прогноз, про план, тривалiсть лiкування й
пов'язаному з ним ризику й т.д
По-друге, етико-юридичнi пiдстави позицiï лiкаря при цьому такi:
одержання iнформованоï згоди хворого — це обов'язок лiкаря,
надавана хворому iнформацiя повинна бути повн i всебiчноï,
включаючи вiдповiдi на всi питання хворого, застосування особливо
небезпечних видiв лiкування або таких методiв, якi приводять до
необоротних наслiдкiв, а також згода на клiнiчнi експерименти в
психiатрiï вимагають додаткових гарантiй захисту прав душевнохворих
i т.д
По-третє, етико-юридичнi пiдстави позицiï хворого при цьому
такi: iнформована згода — це право компетентних пацiєнтiв,
ïхня згода повинне бути добровiльним i усвiдомленим, тобто
отриманим без погроз, насильства й обману, згода може бути вiдкликано,
вiдмова вiд медичноï процедури не повинен впливати на положення
хворого i його взаємини з медперсоналом i т.д
Право хворого на вiдмову вiд лiкування є чи джерелом не самих
драматичних биоетических дилем. Наприклад, вiдмова вiд лiкування
вмираючого хворого є його вибiр на користь пасивноï евтаназии
. У психiатрiï право хворих на вiдмову вiд лiкування
обертається наступним неминучим i серйозним протирiччям. З одного
боку, право на вiдмову вiд лiкування й тут є загальновизнаною етико-
гуманiстичною цiннiстю i юридично-правовою нормою, що вiдповiдає
загальновизнаним мiжнародним стандартам. З iншоï, застосування
цiєï норми при наданнi психiатричноï допомоги не тiльки
чимало ускладнило роботу лiкарiв-психiатрiв, але й повсюдно знову
зробило бiльше актуальноï проблему небезпеки, що можуть
представляти для себе й для навколишнiх деякi душевнохворi
Проблема вiдмови вiд лiкування має безлiч конкретних нюансiв
— iз соцiальноï, медико-клiнiчноï, юридично-правовий,
лiкарсько-етичноï й навiть фiлолофсько-культурноï точок зору
Новi аспекти пiд час обговорення права хворого на вiдмову вiд лiкування
в психiатрiï виявляється у зв'язку iз проблемою
вiдповiдальностi. У текстi закону РФ Про психiатричну допомогу й права
громадян при ïï наданнi говориться, що хворому, що вiдмовився
вiд лiкування, лiкар зобов'язаний пояснити можливi наслiдки, причому
вiдмова вiд лiкування може служити пiдставою для рiшення про виписку
пацiєнта. У випадках здiйснення суспiльно небезпечних дiй таким
хворим, документально засвiдчений факт попередження його лiкарем про
нерозумнiсть рiшення про вiдмову або припинення лiкування здобуває
особливо важливе значення з погляду правосуддя
Нарештi, проблема вiдмови вiд лiкування в психiатрiï має ще
один аспект, пов'язаний з рiзноманiттям фiлософських, культурних
пiдходiв до природи щиросердечних хвороб взагалi
Система сучасних принципiв органiзацiï психiатричноï допомоги
включає ще один найважливiший принцип — надання
медичноï допомоги в найменш обмежуючих умовах. У контекстi
названого принципу було в коренi переосмислене призначення
психiатричного стацiонару. Його функцiєю є не тiльки
iзоляцiя представляющих небезпеку душевнохворих, але й задоволення
потреб i потреб пацiєнтiв, що одержують тут медичну допомогу, з
облiком ïхнiх цивiльних прав. Застосування мерли iзоляцiï або
стиснення припустимо лише за умови етичного монiторингу , безупинно
пiдтверджувального, що iншоï розумноï альтернативи в даному
станi хворого немає. Що торкається питання застосування
стиснення, те, вiдмовившись вiд гамiвноï сорочки, доводиться
застосовувати в деяких хворих занадто бiльшi дози наркотичних засобiв, а
це не що iнше, як хiмiчне стиснення . Застосування сильнодiючих
психотропних лiкiв нерiдко приводить до досить серйозних ятрогенних
ускладнень — порушенню руховоï активностi, координацiï
т.д
Iсторiя психiатрiï знає безлiч прикладiв, коли божевiллю,
божевiллю, iррацiональному лiкарi намагалися протиставити як
терапевтичнi засоби …лiкування жорстоке, iнодi смертоносне…
— масивнi кровопускання, сильнi душi, холоднi ванни, лiд на
голову. В 1935 р. уперше була пророблена операцiя лоботомии (руйнування
провiдних шляхiв у лобових частках головного мозку) . Незабаром
виявилися найтяжкi ускладнення. Також в 30-е рр. стали широко
застосовуватися шоковi методи лiкування психiчних розладiв. Серед
ускладнень, викликуваних цим методом лiкування хiрургiчнi
ускладнення… виникають найбiльше часто: переломи довгих трубчастих
костей (!) , хребцiв (!) , вивихи нижньоï щелепи й iнших
суглобiв…
Виникає проблема захисту хворих вiд надлишкового лiкування. Тому
медико-етична максима: Нiколи лiки не повинне бути горше хвороби , не
може бути забута!
Зовсiм особлива тема — зловживання психiатрiєю в полiтичних
цiлях. Як обставини, що зробили можливими зловживання психiатрiєю
в полiтичних цiлях, варто згадати, по-перше, що вiдповiдає
соцiальне замовлення з боку тоталiтарного режиму влади; по-друге, на
етичний i правовий нiгiлiзм у середовищi вiтчизняних медикiв; по-
третє, на монополiзм у вiтчизнянiй науцi, коли концепцiя в'януло
поточноï шизофренiï , майже не зустрiчало серйозноï
критики Зловживання психiатрiєю в полiтичних цiлях можна вважати
наслiдком перекрученоï патерналистской лiкарськоï
позицiï, але в досить цинiчнiй формi. Характерно, що жертвами
картельноï психiатрiï стали багато активiстiв правозахисного
руху в нашiй краïнi. Саме незалежна медична експертиза стану
психiчного здоров'я в них пiдняло хвилю збурювання в усьому свiтi. У
пiдсумку в 1988 р. почалася демократизацiя вiтчизняноï
психiатрiï
2. евтаназия
Термiн евтаназия походить вiд грецьких слiв eu- добре , i thanatos
— смерть , означаючи буквально добра , гарна смерть. У сучасному
розумiннi, даний термiн означає свiдома дiя або вiдмова вiд дiй,
що приводять до швидкоï й безболiснiй (не завжди) смертi безнадiйно
хвороï людини, з метою припинення некупируемой болю й страждань
На практицi застосовується досить чiтка класифiкацiя евтаназии
3. Medical decision concerning end of life (MDEL) , або медичне рiшення
про кiнець життя . MDEL можна роздiлити на двi бiльшi категорiï:
4. Властиво евтаназия — випадки активноï участi лiкаря в
смертi пацiєнта. Це, властиво, вироблене лiкарем убивство
хворого з iнформованоï згоди (див. вище) останнього;
5. Ассистируемий лiкарем суïцид (Phisician assisted sucide —
PAS) , коли лiкар готує смертельнi лiки, що хворий уводять собi
сам
Випадки, коли роль лiкаря зводиться до погодженого з пацiєнтом
вiдмовi вiд призначень, що дозволяють продовжити життя хворого, або ж до
здiйснення мер i/або збiльшенню доз полегшуючого страждання лiки
(наприклад, що знеболюють або снотворного) , у результатi чого життя
хворого скорочується. В основному — це прийом опиоидних
анальгетикiв. Також, до даноï групи варто вiднести свiдоме
iнформування безнадiйно хворого про смертельну дозу прийнятого ïм
препарату
У цей час у суспiльствi є два протилежних пiдходи до проблеми
евтаназии: лiберальний i консервативний. Прихильники кожного пiдходу
приводять своï аргументи на користь евтаназии
Прихильники евтаназии, хоча б у формi припинення лiкування, уважають
ïï припустимоï по декiлькох мiркуваннях:
o Медичним — смерть, як останнiй засiб припинити страждання
хворого
o Турботи хворого про близький — не хочу ïх обтяжувати собою
.
o Егоïстичним мотивам хворого — хочу вмерти гiдно .
o Бiологiчним — необхiднiсть знищення неповноцiнних людей через
погрозу виродження людини, як бiологiчного виду, внаслiдок нагромадження
патологiчних генiв впопуляции.
o Принцип доцiльностi — припинення тривалих i безрезультатних
заходiв щодо пiдтримки життя безнадiйних хворих, щоб використовувати
апаратуру для реанiмацiï знову, що надiйшли з меншим обсягом
поразок,
o Економiчнi — лiкування й пiдтримка життя ряду невилiковних
хворих вимагає застосування дорогих приладiв i лiкiв
Останнi три принципи вже широко використовувалися у фашистськiй
Нiмеччинi: державна полiтика знищення неповноцiнних , умертвiння
тяжкопоранених внаслiдок дефiциту медикаментiв i госпiтальних ресурсiв
наприкiнцi вiйни
Супротивники евтаназии в будь-якiй формi приводять iншi аргументи:
o Насамперед, релiгiйнi моральнi установки — не убий i любов до
ближнього заради Бога (самоочищення й шлях до Порятунку через турботу
про важко хворих людей) .
o Медицинi вiдомi рiдкi випадки мимовiльного лiкування рака, сам
розвиток медицини суть боротьба зi смертю й стражданням (вишукування
нових засобiв i методiв лiкування) .
o При активнiй соцiальнiй позицiï суспiльства можлива практично
повна реабiлiтацiя iнвалiдiв з будь-яким ступенем обмеження можливостей,
що дозволяє повернути людини до життя як особистiсть У цiлому,
найбiльш активними й послiдовними супротивниками евтаназии є
представники духiвництва. Так, вони розглядають будь-який вид евтаназии
як убивство пацiєнта лiкарем (у випадку активноï евтаназии) ,
або як потурання самогубству пацiєнта (пасивна евтаназия) , що й у
тiм, i в iншому випадку є злочин законiв, покладених Богом
Нижче приводяться два приклади з реального життя: скандал навколо
дiяльностi доктора Джека Кеворкяна (США) i дослiдження дiйсних причин
смертi чоловiкiв-гомосексуалiстiв, хворих Спидом, у Голландiï
Трагiчна iсторiя , що вiдбулася в США й одержала величезний суспiльний
резонанс: за перiод з 1990 по 1997 р. у результатi суïциду,
ассистированного доктором Джеком Кеворкяном наступила смерть декiлькох
десяткiв (!) пацiєнтiв, хворих рiзними формами раку, хворобою
Альцгеймера, синдромом хронiчноï утоми й iн. невилiковними на
сьогоднiшнiй день захворюваннями. Джек Кеворкян розробив спецiальне
пристосування для введення отрути в органiзм пацiєнта, воно
приводилося в дiю, коли пацiєнт сам натискав особливу кнопку, що
приводить механiзм у дiю. I це тiльки тi випадки, якi розслiдуванню
вдалося зв'язати з особистiстю Джека Кеворкяна
Установлено, що в Нiдерландах 2,1% всiх смертей передувало так зване
медичне рiшення про кiнець життя. евтаназия й PAS дозволенi там, в
обмежених законом випадках, однак, правомiрнiсть ïхнього
застосування усе ще обговорюється
Багато дослiдникiв думають, що частота евтаназии й PAS у хворих Спидом
повинна перевищувати офiцiйнi 2,1%. Обертає на себе увага,
проведена Bindels аналiз даних 131 чоловiка-гомосексуалiста, яким у
перiод з 1992 по 1995 р. був поставлений дiагноз Спида, i померлих до 1
сiчня 1995р. Два описаних вище варiанти MDEL порiвнювали з випадками
природноï смертi, до яких вiдносили померлих без якого-небудь
медичного втручання, що також могло укорочувати життя хворого
Мультивариантний аналiз показав, що 29 (22%) людина вмерли в результатi
евтаназии/PAS i 17 (13%) — у результатi iнших MDEL, тобто одна
третина (!) цих чоловiкiв прийняла запропонованi ïм медичнi рiшення
про кiнець життя
Iстотнi статистично значимi розходження минулого виявленi у вiцi хворих
на момент постановки дiагнозу: у групi евтаназия/PAS 72% пацiєнтiв
були у вiцi 40 рокiв i бiльше, тодi як серед померлою природною смертю
таких було тiльки 38%. Це дозволяє припускати наявнiсть вiдносного
ризику застосування евтаназии або ассистируемого суïциду
Можливим поясненням бiльшоï частоти MDEL у цiй когортi варто
вважати поiнформованiсть пацiєнтiв про плин Спида й неефективностi
сучасних методiв його лiкування
Наведенi вище факти говорять про готовнiсть ряду лiкарiв посприяти в
прискореннi настання смертi й готовностi деяких категорiй хворих
прийняти речення лiкаря про евтаназии, що повинне змусити суспiльство
серйозно задуматися про реальну погрозу того, що у швидкому будущем воно
ризикує звернутися до моральноï моделi, описуваноï Ф.
Ницше: …Хворий — паразит суспiльства. У вiдомому станi
непристойно продовжувати жити…
